본인부담상한제 (초과한 의료비 환급) 본인부담 상한액 신청방법 총정리

 

 
크게 다쳤는데 의료비 및 수술비가 없어서 고민이신 분들 많으실 겁니다.
소득 수준에 따라 본인부담상한액을 초과된 의료비를 국민건강보험공단에서 환급해 준다고 합니다.
 

본인부담상한제 같이 알아보러 가봅시다.

 
 

 

 

 
 

본인부담상한제 이란?

 

■ 본인부담상한제도란 과도한 의료비 지출로 인한 환자 가정의 부담을 덜어주기 위해, 지출한 급여본인부담금이 법령이 정한 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 환자에게 환급하여 돌려주는 복지 서비스입니다.

■ 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금 등은 제외

 
 

본인부담상한제 지원대상(소득분위)

 

구분	직장 가입자		지역 가입자
1분위	52,850원 이하		11,430원 이하
2~3분위	52,850원 초과 75,080원 이하		11,430원 초과 18,530원 이하
4~5분위	75,080원 초과 100,620원 이하		18,530원 초과 53,470원 이하
6~7분위	100,620원 초과 144,480원 이하		53,470원 초과 118,490원 이하
8분위	144,480원 초과 182,840원 이하		118,490원 초과 163,230원 이하
9분위	182,840원 초과 250,250원 이하		163,230원 초과 242,380원 이하
10분위	250,250원 초과		242,380원 초과

 
 
 
 
 

본인부담상한제 본인부담상한액 안내 기준

 

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위 (저소득 ▶ 고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2024	그 밖의 경우	87만원	108만원	167만원	313만원	428만원	514만원	808만원
	요양병원 120일 초과 입원	138만원	174만원	235만원	388만원	557만원	669만원	1,050만원

 

[적용방법] ■ 사전급여 - 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 2024년 기준 808만원(2023년 780만원)을 넘는 경우 환자는 808만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다. -요양병원에 120일 초과 입원하는경우 본인부담상한제 최고  상한액은 1,050만원 적용되어 그 차액 분을 공단이 수진자에게 환수할 수 있습니다. * 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외 ■ 사후급여 - 당해연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려줍니다.

 
 
 
 

본인부담상한제도 신청방법

 

■ 사전급여 - 입원 중인 병원에서 자동 계산하여 반영 (별도 신청 불필요)

■ 사후급여 - [국민건강보험공단]환자주소지로 사후 환급금지급신청서 발송 (보내 드린 지급 신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재) - [환자]30일 이내, 지급신청서를 작성하여 공단 지사에 신청(신청방법 : 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편) -전화 : ☎1577-1000 -인터넷 : 정부24, 공단홈페이지,  The건강보험(모바일앱) * 미신청자 중, 건강보험료 자동이체 납부자는 지동이체 등록 계좌로 자동환급 건강보험료 지로 납부자는 환급이 보류되므로, 30일 이후라도 국민건강보험공단에 별도 신청 필요

 

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구분		신청방법	경로 및 준비서류
진로받은 분 본인계좌		유선 (고객센터 1577-1000)	계좌번호 확인	공통 : 행복지킴이통장(압류방지통장)로 최초 신청하는 경우 통장사본 제출 필수
		우편, 팩스, 지사방문	지급신청서
		공단 홈페이지	(공동인증서 로그인) 홈페이지 ▼ 민원여기요 ▼ 개인민원 ▼ 환급금 조회 및 신청
		The건강보험 앱	(공동인증서 로그인) 모바일 ▼ 민원여기요 ▼ 환급금 조회/신청
위임받은 분 계좌 신청	가족 (배우자 및 직계)	지사방문, 우편, 팩스,유선 *유선신청은 미성년자의 법정대리인, 30만원 이하 지급결정 건의 배우자 및 직계 가족만 가능	①지급신청서 ②위임장(지급신청서 뒷면 참조) *진료 받은 분이 치매·의식불명 등 부득이한 사유로 위임을 할 수 없을때에는 진단서 및 예끔주 신분증 사본 제출 ③본인(진료받은분) 및 대리인(위임받은 분)의 신분증 사본 ④ 진료 받은 분 기준의 가족관계증명서(상세)등 * 미성년자는 법정대리인의 계좌로 신청 가능 (부모가 이혼한 경우 친권자가 미성년자의 기본증명서 제출)
	타인 (형제, 며느리, 사위, 제3자등)	지사방문, 우편	①지급신청서 ②위임장(지급신청서 뒷면 참조) ③본인(진료받은분) 및 대리인(위임받은 분)의 신분증 사본 *위임자 유선확인 필수
상속대표자의 계좌 신청		지사방문, 우편, 팩스, 유선 * 100만원 이하 결정 건은 진료받은 분의 상속인만 유선신청 가능	①지급신청서 ②진료받은 분 기준의 가족관계증명서(상세 ③상속대표선정동의서(안내문 뒷면 참조)

 
■ 국민건강보험 공단 지사 찾기(방문 신청)
 

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